Как уже отмечалось, контроль - один из основных эле­ментов реализации управленческих решений. Контроль может быть:

■ по степени регулярности - эпизодический или система­тический;

■ по объему - детальный или общий;

■ по глубине - упреждающий (направлен на предупрежде­ние возможных ошибок), констатирующий (направлен на поиск и наказание виновных) или аналитический (на­правлен на поиск причин уже совершенных ошибок).

Если у руководителя существует установка, что работников необходимо заставлять работать, то он предпочитает частый, детальный и констатирующий контроль. Установка на то, что работникам надо создавать благоприятные условия для успеш­ной деятельности, предполагает систематический, общий конт­роль, сочетание упреждающего и аналитического уровней.

Психологами выделяются следующие ошибки контро­ля :

1. Контроль «по случаю». Контроль не должен ограничиваться инцидентами. Контроль должен упреждать отклоне­ния в работе, а не становиться следствием таких отклонений.

2. «Тотальный» контроль. Контроль руководителем всего и вся делает сотрудников несамостоятельными, порождает иждивенческие настроения.

3. Скрытый контроль. Такой контроль некорректен эти­чески и просто унизителен для любого руководителя.

4. Контроль-проформа. Формальный контроль плох хотя бы потому, что кто не контролирует - тот не интересуется достижениями своих сотрудников.

5. Контроль как проявление общего недоверия. Подозритель­ность, как правило, свидетельствует о неуверенности в себе. Если у руководителя нет здорового чувства собственного дос­тоинства, он чувствует угрозу, исходящую от других. Их без­ошибочная работа сигнализирует ему, что есть люди, пре­тендующие на его кресло. Надо держать их «на коротком по­водке», тогда можно еще продержаться...

6. Неинформирование сотрудника о результатах контроля. Негативные итоги контроля бесплодны, если не становятся предметом обсуждения.

7. «Поверхностный» контроль. Пример - контроль пре­бывания сотрудника на рабочем месте вместо контроля ре­зультатов его работы.

8. Поиск «козла отпущения». Плох управляющий, связы­вающий контроль результата с поиском «крайнего». Тем са­мым управляющий признает, что не справился с контролем за процессом.

9. Неиспользование особой возможности для интенсивного контроля: испытательного срока работы нового сотрудника. Естественно, что почти всякий контроль заканчивается оценкой исполнения, похвалой или наказанием.

3.5. Оценка исполнения, похвала и наказание

Оценка исполнения управленческих решений должна учи­тывать:

■ актуальные потребности работника;

■ индивидуальные особенности работника;

■ его физическое, эмоциональное состояние;

■ последовательность оценок в соответствии с линией по­ведения работника;

■ соразмерность оценок и достижений, усилий;

■ особенности ситуации, в которой происходит оцени­вание.

К основным ошибкам оценок исполнения относятся сле­дующие :

1. Галло-эффект, когда в свете одной черты или характе­ристики человека или его действий оцениваются другие ха­рактеристики. Например, старательность человека оценива­ется как наличие творческого потенциала.

2. Эффект центральной тенденции, заключающийся в стремлении руководителей к усредненно хорошим или усредненно плохим оценкам. Подчиненные при этом отмечают, что руководитель «стрижет всех под одну гребенку».

3. Эффект контраста, суть которого в том, что среднее исполнение на фоне очень плохого выглядит и оценивается как блестящее.

4. Влияние эмоционального состояния - настроение руко­водителя, эмоциональная реакция на совершенно другие со­бытия могут оказать существенное влияние на оценку испол­нения как в положительную, так и отрицательную сторону.

5. Влияние стереотипов, когда руководитель, например, уверен, что данный работник никогда не сможет заниматься

администрированием только потому, что у всех сложилось такое устойчивое мнение, но оно никогда не проверялось на практике, а явных противопоказаний к управленческой дея­тельности у работника нет.

Похвала является одним из наиболее действенных моти­вирующих факторов, обеспечивающих высокий уровень ис­полнения. Однако, если определенные требования не соблю­даются, действенность этого стимула уменьшается. К таким требованиям, с точки зрения Е.Г. Молла, относятся:

■ похвала должна быть не абстрактной (например, «вы хо­роший работник»), а конкретной, с указанием, какие именно и почему заслуживают поощрения;

■ похвала должна быть своевременной;

■ не обязательно хвалить на каждом этапе решения задачи, достаточно сделать это в конце, чтобы не обесценивать стимул;

■ похвала должна соответствовать личному вкладу каж­дого;

■ хвалить следует с учетом индивидуально-психологиче­ских особенностей работника;

■ нельзя превращать похвалу в средство манипулирования людьми и забывать о возможном появлении чувства за­висти у окружающих.

Наказание же наиболее эффективно, когда оно:

■ достаточно мотивировано и не слишком отставлено по времени;

■ следует за определенные действия, а не за поведение в целом;

■ учитывает время и индивидуальные особенности наказу­емого;

■ несет на себе информационную нагрузку;

■ осуществляется в контексте воспитательного воздействия. Тем не менее, как отмечает, Е.Г. Молл, многие амери­канские и европейские компании на сегодняшний день отка­зываются от использования различных санкций и наказаний как метода поддержания трудовой дисциплины.

Таким образом, успешность управленческого процесса в значительной степени определяется знанием и применением психологических законов, принципов и закономерностей. Следует подчеркнуть, что именно они являются ключевы­ми, стержневыми, основополагающими в деятельности ру­ководителя, а это создает необходимость их более детального изучения в следующей главе.

Тесты для самоконтроля к теме

1. Утверждение о том, что ни один человек не может по­стичь другого человека с такой степенью достоверности, ко­торая была бы достаточной для принятия серьезных решений относительно этого человека, соответствует закону:

а) неопределенности отклика;

б) неадекватности отображения человека человеком;

в) неадекватности самооценки;

г) расщепления смысла управленческой информации.

2. Если при высоком уровне стимулов к определенной работе или высоких требованиях среды к человеку нехватка каких-либо способностей для успешного осуществления именно данной дея­тельности возмещается другими способностями или навыками и умением работать, то речь идет о законе:

а) самосохранения;

б) компенсации;

в) неопределенности отклика;

г) неадекватности самооценки.

3. Выбор определенного курса действий из возможных вари­антов называется:

а) управленческим решением;

б) управленческим воздействием;

в) управленческим постановлением;

г) управленческим влиянием.

4. Если руководитель привлекает к сбору и обработке ин­формации, интерпретации фактов, разработке вариантов ре­шения других людей, но решение принимается руководителем самостоятельно, то такое решение называется:

а) индивидуальным;

б) групповым;

в) консультационным;

г) комбинированным.

5. Укажите на ошибку, не характерную для этапа поста­новки проблемы:

а) использование имеющейся информации вместо труд­нодоступной;

б) предпочтение одного упрощенного объяснения несколь­ким частичным;

в) принятие решения на основе первоначальной инфор­мации;

6. Какая ошибка не характерна для стадии выбора опти­мального варианта решения?

а) оттягивать решение до тех пор, пока для подготовки уже не останется времени;

б) закрывать глаза на возможные последствия решения;

в) отказываться от советов других лиц;

г) все указанные ошибки характерны для данного этапа.

7. Способ получения косвенной власти за счет взаимодей­ствия с влиятельными лицами:

а) влияние;

г) информация.

8. Что входит в группу эмоционального управленческого влияния?

а) подражание;

б) внушение;

в) просьба;

г) подкуп.

9. По степени регулярности контроль может быть:

а) эпизодический или систематический;

б) детальный или общий;

в) тотальный и скрытый;

г) упреждающий и констатирующий.

10. Если среднее исполнение на фоне очень плохого выглядит и оценивается как блестящее, то имеет место:

а) эффект контраста; б) влияние эмоционального состояния;

в) эффект центральной тенденции; г) гало-эффект.

Русский

Английский

Арабский немецкий английский испанский французский иврит итальянский японский голландский польский португальский румынский русский турецкий

На основании Вашего запроса эти примеры могут содержать грубую лексику.

На основании Вашего запроса эти примеры могут содержать разговорную лексику.

Перевод "недостаточный контроль" на английский

lack of control
Существительное
(6 примеров, содержащих перевод)

" lang="en">

Lack of control

Посмотреть примеры с переводом insufficient monitoring
(7 примеров, содержащих перевод)

" lang="en"> insufficient monitoring

Посмотреть примеры с переводом inadequate control

" lang="en"> inadequate control

Посмотреть примеры с переводом inadequate monitoring
(4 примеров, содержащих перевод)

" lang="en"> inadequate monitoring

Посмотреть примеры с переводом lack of monitoring
(4 примеров, содержащих перевод)

" lang="en"> lack of monitoring

Посмотреть примеры с переводом insufficient control
(4 примеров, содержащих перевод)

" lang="en"> insufficient control

Посмотреть примеры с переводом inadequate supervision
(3 примеров, содержащих перевод)

" lang="en"> inadequate supervision

Посмотреть примеры с переводом inadequate follow-up
(2 примеров, содержащих перевод)

" lang="en"> inadequate follow-up

Другие переводы

Нехватка ресурсов и недостаточный контроль за водопользованием порождают конфликты между потребителями.

Lack of control of water use is resulting in conflicts between users.">

В число причин бедности входят высокие темпы роста населения, медленный рост экономики, социальная отчужденность, отсутствие безопасности и недостаточный контроль за производственными активами.

The causes of poverty include high population growth rate, slow growth of economy, social exclusion, insecurity, and lack of control over productive assets.

Lack of control over productive assets.">

Беспокойство вызывают также недостаточный контроль за помещением детей в детские учреждения и недостаточное число квалифицированного персонала, работающего в этой области.

Concern is also expressed about the insufficient monitoring of placements and the limited number of qualified personnel in this field.

Insufficient monitoring of placements and the limited number of qualified personnel in this field.">

Это объясняется совокупностью различных факторов, включая, в частности, недостаточное знакомство национальных кадров с практикой управления финансами и процедурами, используемыми правительствами и донорами, а также недостаточный контроль и надзор на национальном уровне.

This was due to a combination of different factors including, inter alia, inadequate knowledge by national staff of financial management practices and of government and donor procedures as well as insufficient monitoring and supervision at the national level.

Insufficient monitoring and supervision at the national level.">

Торговля оружием стремительно выходит из-под контроля, а недостаточный контроль - это результат различных факторов.

The arms trade is spiralling dangerously out of control, and that lack of control is the result of various factors.

Lack of control is the result of various factors.">

Рабочая группа также обнаружила серьезные недостатки в системе оказания юридической помощи обвиняемым из числа нуждающихся лиц, а также обратила внимание на недостаточный контроль за действиями полиции в процессе уголовного правосудия и отсутствие системы сдержек и противовесов в отношениях между полицией и судебной властью.

The Working Group also noted serious shortcomings within the system of legal aid for indigent defendants and insufficient monitoring of the police during the course of the criminal justice process, as well as a lack of checks and balances between the police and the judiciary.

Insufficient monitoring of the police during the course of the criminal justice process, as well as a lack of checks and balances between the police and the judiciary.">

В пункте 20 доклада отмечается недостаточный контроль со стороны Нью-Йорка над финансовыми ресурсами в других местах службы; он хотел бы знать, имеют ли место недостатки, касающиеся контроля, также и в других областях.

Paragraph 20 of the report referred to a lack of control by New York over the financial resources at the other duty stations; he wondered whether that lack of control extended to other areas as well.

Lack of control by New York over the financial resources at the other duty stations; he wondered whether that lack of control extended to other areas as well.">

Среди других проблем, связанных с использованием АМУС в регионе, следует отметить слабое участие, необъективность посредников, недостаточность знаний о данном методе, отсутствие готовности к достижению консенсуса, юридически не обязывающий характер любых достигнутых договоренностей и недостаточный контроль за результатами.

Other problems with the use of ADR in the region included weak preparation, partial mediators, insufficient knowledge of the method, lack of willingness to reach consensus, the non-binding character of any agreements reached and insufficient monitoring of the results.

Insufficient monitoring of the results.">

Комиссия обеспокоена тем, что низкие темпы осуществления проектов в течение года указывают на недостаточный контроль за их осуществлением, что может негативно сказаться на завершении осуществляемых в рамках проектов мероприятий и на последующем завершении работы над проектами.

The Board is concerned that the slow pace in the delivery of the projects during the year indicates insufficient monitoring during implementation, and that this may negatively impact the completion of the projects" activities and the subsequent closure of the projects.

Insufficient monitoring during implementation, and that this may negatively impact the completion of the projects" activities and the subsequent closure of the projects.">

Концентрация и приватизация производства продовольствия, недостаточный контроль за мировыми ценами на продовольствие и отсутствие продовольственного суверенитета, что ведет к перемещению населения, утрате источников средств к существованию, обнищанию, самоубийствам из-за долгов и физическому насилию;

Concentration and privatization of food production, lack of control over world food prices, and lack of food sovereignty, leading to displacement, loss of livelihoods, impoverishment, "debt suicides" and physical violence

Lack of control over world food prices, and lack of food sovereignty, leading to displacement, loss of livelihoods, impoverishment, "debt suicides" and physical violence">

Недостаточный контроль за осуществлением программ и полученными результатами вследствие отсутствия персонала, процессов и инструментария

Insufficient monitoring of programme implementation and outcomes due to lack of staff, processes and tools">

Недостаточный контроль за политикой национальных комитетов в отношении их резервов может привести к накоплению чрезмерных объемов резервов, уменьшая тем самым доступный объем средств для осуществления деятельности и программ ЮНИСЕФ.

Insufficient monitoring of the reserve policies of National Committees could lead to excessive reserve levels, reducing funds available for the support of UNICEF activities and programmes.

Insufficient monitoring of the reserve policies of National Committees could lead to excessive reserve levels, reducing funds available for the support of UNICEF activities and programmes.">

Недостаточный контроль и отсутствие равного доступа к экономическим и финансовым ресурсам, равно как и отсутствие доступа к социальной защите, образованию и профессиональной подготовке - вот факторы, которые в совокупности обостряют неравенство и толкают все новых и новых женщин и девочек в бездну нищеты.

The lack of control and the lack of equal access to economic and financial resources, as well as the lack of access to social protection and to education and training, are factors that conspire to reinforce inequalities and to impoverish increasing numbers of women and girls.

Русский

Английский

Арабский немецкий английский испанский французский иврит итальянский японский голландский польский португальский румынский русский турецкий

На основании Вашего запроса эти примеры могут содержать грубую лексику.

На основании Вашего запроса эти примеры могут содержать разговорную лексику.

Перевод "недостаточный контроль над" на английский

Другие переводы

Например, она отнюдь не поддерживает формат, используемый секретариатом для подготовки УПР, поскольку комитеты имеют недостаточный контроль над этим процессом.

For example, she did not favour the format used by the secretariat to compile the UPR as the committees did not have sufficient control over it.

Sufficient control over it.">

Была намечена программа решения такой проблемы, как отсутствие координации деятельности с национальной полицией и недостаточный контроль над полицией со стороны государственной прокуратуры.

A programme has been designed for overcoming the lack of coordination with the National Police and the inadequate supervision of the National Police by the Public Prosecutor"s Office.

Inadequate supervision of the National Police by the Public Prosecutor"s Office.">

Отсутствие таких ссылок указывает на то, что либо негативного воздействия на леса не наблюдается вовсе, недостаточный контроль над лесом не позволяет зафиксировать изменения, либо что приоритетность, согласно анализируемым воздействиям изменения климата, крайне низкая.

The absence of such references indicates that either forests are not being negatively affected, forest monitoring is not sufficient to detect the changes, or that its priority accorded to impacts analysed on climate change is low.

Monitoring is not sufficient to detect the changes, or that its priority accorded to impacts analysed on climate change is low.">

Предложить пример

Другие результаты

Устойчивое развитие во многих развивающихся странах находится под серьезной угрозой в результате недостаточного контроля над жидкими и твердыми отходами, загрязняющими окружающую среду.

The sustainability of development in many developing countries is at grave risk as a result of the inadequate control of liquid and solid wastes polluting the environment.

Inadequate control of liquid and solid wastes polluting the environment.">

Кроме того, ввиду более низкого образовательного уровня, недостаточного контроля над производственными ресурсами и ограниченного доступа к различным сетям поддержки, они менее конкурентоспособны по сравнению с мужчинами на рынке труда и имеют меньше возможностей заняться другой приносящей доход деятельностью.

Furthermore, owing to lower levels of education, less control over productive resources and access to different supportive networks, they have weaker negotiating positions than men and fewer chances of finding other income-generating activities in which to engage.

Less control over productive resources and access to different supportive networks, they have weaker negotiating positions than men and fewer chances of finding other income-generating activities in which to engage.">

Во многих государствах, особенно в африканском регионе, осуществляется недостаточно строгий контроль над наркотиками, предназначенными для законного использования.

Control of drugs intended for licit use is inadequate in many States, particularly in the African region.">

Проблема усугубляется недостаточным межправительственным и управленческим контролем над внебюджетными ресурсами.

Insufficient intergovernmental and managerial control of extrabudgetary resources.">

Недостаточный демократический контроль над вооруженными силами, плохая дисциплина в ведомствах обороны и безопасности и напряженные отношения между гражданскими и военными являются дестабилизирующими факторами по всему региону.

Insufficient democratic control over the armed forces, poor discipline within defence and security institutions and tense civil-military relations are destabilizing factors across the region.

Insufficient democratic control over the armed forces, poor discipline within defence and security institutions and tense civil-military relations are destabilizing factors across the region.">

Обеспокоенность была также выражена относительно недостаточного уровня подготовки сотрудников полиции и служб безопасности в области правозащитных норм, в частности в том, что касается положений Пакта, и недостаточной степени контроля над их деятельностью.

Concern is also expressed at the inadequacy of training on human rights standards, particularly the provisions of the Covenant, provided to the police and security forces and the extent monitored .

Inadequacy of training on human rights standards, particularly the provisions of the Covenant, provided to the police and security forces and the extent to which their activities are monitored .">

Согласно предусматриваемым с этими механизмами условиям консультанты работали под руководством соответствующих направляющих учреждений, и ЮНФПА располагал недостаточными возможностями контроля над тем, сколько времени у консультантов уходит на программы ЮНФПА.

Under these arrangements, the advisers were under the direction of their parent agencies and UNFPA had little control over how much time the advisers spent on UNFPA programmes.

Little control over how much time the advisers spent on UNFPA programmes.">

Они также подчеркнули, что цепь незаконного оборота наркотиков начинается с недостаточно жесткого контроля над торговлей прекурсорами и основными химическими веществами, используемыми для изготовления наркотиков и психотропных веществ, и заканчивается отмыванием денег по международным финансовым и торговым каналам.

They also stressed that the illicit drug chain begins with the insufficiently controlled trade of the precursors and essential chemical substance for the production of narcotic drugs and psychotropic substances, and is completed with the laundering of money through the international financial and commercial channels.

Insufficiently controlled trade of the precursors and essential chemical substance for the production of narcotic drugs and psychotropic substances, and is completed with the laundering of money through the international financial and commercial channels.">

Фактически, недостаточно эффективный контроль государств флага над носящими их флаг судами создает угрозу безопасности судоходства и морской экосистеме.

Lack of effective control by flag States over ships flying their flags poses a threat to the safety of navigation and the marine environment.">

Актуальность диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) продолжает возрастать. Несмотря на имеющуюся большую палитру антигипертензивных препаратов не удается достичь необходимого контроля артериального давления (АД) из-за множества причин: частая кратность приема, побочные эффекты, неадекватная дозировка и др. В обзоре приведена попытка создания алгоритма подбора антигипертензивной терапии базовым препаратом валсартан и его комбинациями при недостаточном контроле и разной степени повышения АД с учетом риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражений органов-мишеней. За основу были взяты клинические исследования, проведенные на российской популяции пациентов: VICTORY – исследование валсартана и его комбинации с гидрохлоротиазидом и Российское наблюдательное исследование комбинации валсартана и амлодипина. Было показано, что титрация дозы валсартана от 80 до 320 мг/сут и его комбинация с гидрохлоротиазидом способствуют успешному контролю АД у 91,0% пациентов, обеспечивают хороший и очень хороший терапевтический эффект у 96,9% пациентов и показывают высокую субъективную оценку улучшения качества жизни. Комбинация валсартана с амлодипином высокоэффективна при АГ II и III степени и высоком сердечно-сосудистом риске. В частности, изначально более высокие цифры среднего уровня систолического и диастолического АД – 167,5±16,2 и 100,1±9,2 мм рт. ст. – снижались до целевых значений у 80% пациентов. Таким образом, был создан алгоритм лечения АГ валсартаном и его комбинацией с гидрохлоротиазидом или амлодипином как базовыми антигипертензивными препаратами. При этом удалось достичь контроля АД у 80–91% пациентов при АГ разной степени.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, недостаточный контроль, артериальное давление, комбинированная терапия, алгоритм гипотензивной терапии.

Для цитирования: Загидуллин Н.Ш., Сухарева Н.Н. Возможности антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №11. С. 780-785

Possibilities of antihypertensive therapy in inadequate blood pressure control
Zagidullin N.Sh., Sukhareva N.N.

Bashkir State Medical University, Ufa

The importance of diagnostics and treatment of arterial hypertension is only increasing with the time. Despite the existing number of antihypertensive medicines the adequate blood pressure control is not achieved because of the variety of reasons: frequency of administration, side effects, inadequate dosages, etc. In this review an attempt was made to create an algorithm for antihypertensive therapy based on valsartan in patients who do not control blood pressure at different degrees of hypertension, taking into account risks and target organ damages. The algorithm is also based on the clinical studies conducted in Russian population such as VICTORY study with valsartan and its combination with hydrochlorothiazide and the Russian observational study with combination valsartan and amlodipine. It has been shown that the titration of valsartan from 80 to 320 mg / day and its combination with hydrochlorothiazide contributes to the successful control of blood pressure in 91,0% of patients, leads to a good and very good therapeutic effect in 96,9 % of patients and has a high subjective assessment of the treatment. A combination of valsartan with amlodipine is effective at severe stages of hypertension and in patients with high cardiovascular risk. In particular, initial blood pressure 167.5±16,2/100.1±9.2 mm Hg can be decreased to target level in 80% of patients. Thus, the algorithm for the treatment of arterial hypertension was developed using valsartan and its combination with hydrochlorothiazide or amlodipine as the basic antihypertensive medicines to achieve blood pressure control in 80–91% of patients at different degrees of arterial hypertension.

Key words: arterial hypertension, inadequate control, blood pressure, combined therapy, algorithm for hypertension treatment.
For citation: Zagidullin N.Sh., Sukhareva N.N. Possibilities of antihypertensive therapy in inadequate blood pressure control // RMJ. 2017. № 11. P. 780–785.

Статья посвящена возможностям антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) является весьма частым патологическим состоянием, и ее распространенность в Российской Федерации доходит до 45% . В ряде клинических исследований было показано, что снижение артериального давления (АД) до рекомендуемых значений, в т. ч. у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), приводит к значительному снижению смертности . Достижение целевых уровней АД с помощью антигипертензивных препаратов позволяет снизить смертность от мозгового инсульта на 35–40% и ишемической болезни сердца (ИБС) на 20–25%. Принимая антигипертензивные препараты, прежде всего следует стремиться к строгому контролю АД, достижению его оптимальных значений. При недостаточной степени снижения АД требуется корректировка и подбор наиболее эффективной схемы лечения. Лечащий врач амбулаторного звена в условиях ограниченного времени общения с пациентом нуждается в алгоритмах лечения заболевания, разработанных на основе имеющихся научных доказательств. При этом важно учитывать рекомендации по подбору терапии, ее безопасность, сопутствующие заболевания. Важна также кратность дозирования: последние рекомендации отдают предпочтение разовому суточному приему, что значительно повышает комплаентность пациентов. Следовательно, современный антигипертензивный препарат должен иметь широкую возможность дозировок для удобного титрования. Учитывая, что 70–80% пациентов нуждаются в комбинированной терапии, целесообразны фиксированные комбинации с различными дозировками, которые сделали бы процесс титрации препарата более удобным и позволили подобрать терапию при любой степени АГ.
В настоящее время для большинства наиболее частo используемых антигипертензивных препаратов создана обширная доказательная база, основанная на рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах. В то же время, учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистых препаратов в России, особую ценность представляют данные исследований, проведенных в нашей стране.

Выбор класса гипотензивного препарата

АГ является мультипричинным заболеванием, в патогенезе которого участвуют несколько систем, при этом ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет ключевую роль в патогенезе кардиоваскулярных заболеваний, регулируя уровень жидкости в организме, баланс электролитов, АД и т. д. (рис. 1). Поэтому ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) в режиме монотерапии при легкой или умеренной АГ достигают удовлетворительного результата у 40–60% пациентов, что сравнимо с действием других антигипертензивных препаратов . Как известно, ренин, поступающий из почек, превращает ангиотензин в ангиотензин I, который, в свою очередь, при помощи ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) метаболизируется в ангиотензин II (АТ II). Действие АТ II развивается при взаимодействии с ангиотензиновыми рецепторами 1-го типа (АТ1): связываясь с АТ1, ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию, задержку воды и натрия и способен повышать АД. БРА селективно блокируют AT1 рецепторы, предотвращая вазоконстрикторные и другие эффекты. Важно помнить, что существуют также рецепторы к ангиотензину 2-го типа, активация которых, в отличие от рецепторов AT1, приводит к противоположным положительным эффектам в отношении сердечно-сосудистой системы: вазодилатации, ингибированию клеточного роста, подавлению пролиферации сосудистых клеток, увеличению продукции оксида азота, торможению гипертрофии кардиомиоцитов и др. БРА оставляют интактными АТ2 рецепторы и сохраняют их положительные эффекты, что является важным преимуществом их фармакологического действия.


Кроме того, в механизме действия БРА заложен высокий профиль безопасности данной группы препаратов. Блокируя АТ II на уровне рецепторов, БРА исключают возможность накопления брадикинина и появления связанного с ним кашля, что часто встречается при приеме иАПФ.
Немаловажным является и отсутствие у БРА «эффекта ускользания» гипотензивного действия, связанного с альтернативными путями синтеза АТ2 (химазы и катепсин G), что часто встречается при блокаде АПФ. БРА полностью нивелируют действие АТ II на последнем этапе, выключая соответствующие рецепторы, что обеспечивает предсказуемый контроль АД в течение многих лет.
Еще несколько лет назад БРА позиционировались исключительно как препараты второго ряда, которые рекомендуется использовать в случае непереносимости иАПФ, в настоящее время более 200 млн пациентов принимают препараты данной группы, что составляет приблизительно 25% назначений антигипертензивных средств. Основой для этого стали результаты исследований LIFE и SCOPE , доказавшие эффективность БРА в предотвращении прежде всего мозговых инсультов. Получены доказательства в пользу БРА при основных ССЗ: АГ, во время и после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности (ХСН), гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и т. п. Они обладают выраженными нейро-, вазо- и нефропротективными эффектами. В сочетании с отсутствием побочных эффектов сартаны стали самой востребованной группой препаратов не только при АГ, но и при других вышеуказанных состояниях . Кроме того, по данным G. Mancia et al. (2001), приверженность больных АГ к лечению БРА превышает приверженность к применению любых других классов антигипертензивных средств . Хороший комплаенс сохраняется и при назначении фиксированных комбинаций БРА с другими препаратами.
Для группы сартанов характерна гетерогенность как по химическому строению, так и по степени аффинности к АТ1 рецепторам и фармакокинетическим характеристикам. Из БРА одним из самых популярных и назначаемых препаратов является валсартан, селективность которого по отношению к ангиотензиновым рецепторам в 24 тыс. раз выше, чем к рецепторам к ангиотензину II, что во многом и объясняет его эффективность в клинической практике. В метаанализе R. Nixon et al. были проанализированы данные проспективных рандомизированных исследований на 13 тыс. пациентов и дана оценка изменений АД на фоне приема разных сартанов в эквивалентных дозах за 6–12 нед. терапии. Показано, что у валсартана в средней дозе (160 мг/сут) имеются определенные преимущества. Валсартан достоверно лучше снижал как систолическое АД (САД) (на 15,32 мм рт. ст.), так и диастолическое (ДАД) (на 11,33 мм рт. ст.), чем лозартан (на 12,01 и 9,37 мм рт. ст. соответственно). По сравнению со средней дозой ирбесартана (150 мг/сут) показан достоверно больший эффект валсартана (160 мг/сут) в отношении САД и ДАД. В исследовании KYOTO HEART в течение 3,3 года наблюдались 3042 пациента с недостаточно контролируемой АГ и высоким сердечно-сосудистым риском . После добавления валсартана отмечалось достоверное снижение частоты развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных исходов на 45%, в т. ч. инфаркта миокарда – на 49%, инсультов – на 45%. Гипотензивный эффект валсартана нарастал при повышении дозы с 80 до 320 мг, что сопровождалось также увеличением частоты достижения целевого АД . При анализе результатов 9 клинических исследований (n=803) изучалась скорость восстановления целевого АД при приеме валсартана: в дозе 80 мг и 160 мг эффект достигался через 1 мес., а при добавлении гидрохлоротиазида к валсартану – через 3 нед. .
Таким образом, валсартан и его комбинации могут быть научно, фармакокинетически и клинически обоснованным выбором при создании алгоритма подбора терапии при недостаточном контроле АГ.

Алгоритм подбора терапии при недостаточном контроле АГ

Рассмотрим возможные алгоритмы назначения антигипертензивной терапии с учетом современных требований и наличия доказательств, обращая внимание на российскую популяцию пациентов (рис. 2).


1. АГ I–II степени низкого/среднего риска, нет контроля на монотерапии. Необходимо рассмотреть следующие варианты увеличения эффективности.
А. Дальнейшая титрация дозы. Данный вариант невозможен, если: (1) достигнута максимальная доза препарата и (2) дальнейшая титрация связана с увеличением риска побочных эффектов. В обоих случаях желательно осуществить смену антигипертензивного препарата (пункт Б).
Б. Смена препарата. Выбор БРА позволяет уменьшить количество побочных эффектов, увеличить приверженность терапии. Также наличие большого ассортимента препаратов, во многих случаях позволяет пересмотреть стоимость терапии в сторону снижения, при сохранении высокого качества терапии. Допустим, что один антигипертензивный препарат, принимающийся 2 или более раз в день, например эналаприл, заменяется на препарат с однократным суточным приемом. Как известно, при приеме препаратов 2 раза в день комплаенс снижается на 10–15% по сравнению с однократным приемом. Наступление побочных эффектов, например сухого кашля при приеме иАПФ, вызывает осторожность, недоверие у пациента и снижает приверженность лечению. В данном случае рекомендуется использование БРА с минимальным количеством побочных эффектов – валсартан, который в большинстве случаев приводит к эффективному снижения АД. Так, исследование VICTORY показало, что замена предшествующей неэффективной антигипертензивной терапии (чаще всего это был эналаприл и каптоприл) на монотерапию валсартаном 80, 160 или 320 мг (Вальсакор®, KRKA) привела к снижению среднего АД с 156,6/95,6 мм рт. ст. до 130,1/80,9 мм рт. ст.
2. АГ I–II степени, высокий/очень высокий риск, нет контроля АД на монотерапии. Как правило, монотерапия не способна обеспечить достаточное снижение АД и органопротекцию. Для адекватного контроля АД и минимизации сердечно-сосудистых осложнений (ССО) требуется назначение комбинированной терапии. Диуретик в режиме комбинированной терапии значительно усиливает эффект первого препарата (в т. ч. валсартана) и желателен при натрий-зависимой гипертензии, пожилом возрасте, сниженной фракции выброса (при ХСН), ГЛЖ и избыточной массе тела. Даже при наличии такого потенциально небезопасного в отношении монотерапии диуретиком состояния, как сахарный диабет (СД), гидрохлоротиазид (ГХТ) в комбинации с БРА показал значительное снижение АД и хорошую переносимость . В данном случае в нашем распоряжении имеется комбинация валсартана и ГХТ: таблетки Вальсакор® Н 80 (80/12,5 мг), Вальсакор® Н 160 (160/12,5 мг) и Вальсакор® НД (160/25 мг), которые показали свою эффективность и безопасность в уже упомянутом исследовании VICTORY .
Целью рандомизированного открытого проспективного международного многоцентрового исследования VICTORY (участвовали Чешская Республика, Россия, Словения, Хорватия, Украина) была оценка эффективности и безопасности монотерапии валсартаном и его фиксированной комбинации с ГХТ в разных режимах дозирования: Вальсакор® 80, 160, 320 мг, Вальсакор® Н 160 (валсартан 160 мг + ГХТ 12,5 мг), Вальсакор® Н 320 (валсартан 320 мг + ГХТ 12,5 мг) – в достижении целевого уровня АД у пациентов с АГ I–II степени, у которых была исключена симптоматическая гипертензия. В исследование были включены 365 пациентов, в т. ч. 130 пациентов из 8 городов России. В российской части исследования стартовая доза валсартана зависела от предшествующей антигипертензивной терапии: для первичных пациентов 80 мг (Вальсакор® 80 мг) с рандомизацией в 4 параллельные группы. Для пациентов, получавших антигипертензивную терапию на момент скрининга, после отмывочного 7-дневного периода назначался Вальсакор® 160 мг. Длительность терапии составила 16–20 нед. с проведением 5 визитов. У пациентов с АГ в возрасте 54,6±12,0 года клиническое АД на момент включения в исследование составляло 156,6/95,6 мм рт. ст. К 4-й неделе монотерапии валсартаном 80 или 160 мг АД снизилось до 141,3/86,9 мм рт. ст. Титрация валсартана или присоединение ГХТ к 8-й неделе способствовали дальнейшему снижению АД до 136,2/84,8 мм рт. ст. К 16-й неделе лечения наблюдалось снижение АД до 130,3/80,9 мм рт. ст. (р<0,000001). В результате терапии валсартаном и его сочетанием с ГХТ целевые значения АД были достигнуты у 91% пациентов, участвовавших в исследовании. Терапевтический эффект оценивался как хороший и очень хороший у 96,9% пациентов. Общая клиническая эффективность оценивалась как чрезвычайно высокая, очень высокая и высокая у 95,3%. Нежелательные явления отмечались у 7,1% больных. Наиболее частыми нежелательными явлениями были головная боль (1,9%), тахикардия (1,6%), головокружение (1,6%), слабость (1,6%). Процент пациентов, имевших отклонения от нормальных значений уровней глюкозы, креатинина и калия, не увеличивался с начала исследования до 16-й недели лечения.
Таким образом, валсартан в монотерапии и комбинации с ГХТ достоверно снижал уровень систолического и диастолического АД до нормальных значений (рис. 3). Особенно важно, что снижение АД происходило как у первичных пациентов, так и пациентов с АГ I–II степени, уже принимавших другую антигипертензивную терапию до начала исследования.


3. АГ II–III степени при недостижении целевого уровня АД на предшествующей моно- или двойной терапии. Такие пациенты относятся к категории высокого и очень высокого риска ССО. В данном случае должна использоваться наиболее эффективная комбинированная антигипертензивная терапия с быстрым наступлением гипотензивного эффекта. Такой комбинацией может быть сочетание валсартана и блокатора кальциевых каналов (БКК) амлодипина, тем более что данная комбинация хорошо показала себя в Российском наблюдательном исследовании . Поскольку основная часть неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений происходит в утренние часы, особенно важно, чтобы действие антигипертензивных препаратов распространялось и на ночное и утреннее время, а не только снижало так называемое офисное АД. Валсартан обладает длительным периодом полувыведения – 9 ч, заметно снижает АД уже через 2 ч, длительность действия составляет 24 ч и более. Блокатор кальциевых каналов амлодипин также относится к препаратам суточного действия. Период полувыведения при повторном приеме составляет 45 ч. Антигипертензивная эффективность комбинации валсартана и амлодипина была показана в ряде исследований , в т. ч. проведенных в России .
В открытом Российском наблюдательном исследовании участвовали 2874 пациента с АГ (средний возраст 55,7 года, 46,8% мужчин, 53,2% женщин). Критериями включения была неконтролируемая АГ. 89,7% пациентов уже получали антигипертензивную терапию до вступления в исследование, остальным терапия назначалась впервые. Большинство пациентов относились к категории высокого и очень высокого риска ССО. У всех пациентов проводилась титрация комбинации валсартан 80 и 160 мг с добавлением амлодипина 5 или 10 мг. Исходный уровень АД (167,5±16,2/100,1±9,2 мм рт. ст.) достоверно снизился на 38,9/19,6 мм рт. ст. (p<0,0001) в течение 12 нед. лечения (рис. 4). Целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст. достигнут у 80% пациентов. Особо следует подчеркнуть, что до исследования большинство пациентов уже принимали терапию (антагонисты кальция, иАПФ, другие БРА, бета-блокаторы и диуретики) и она не была эффективной. Это говорит о том, что назначение комбинации валсартана с амлодипином дополнительно снижает АД не только при неэффективности монотерапии, но и при неэффективности двойной терапии различными классами препаратов. Учитывая метаболическую нейтральность препаратов, комбинация валсартана с амлодипином особенно подойдет пациентам с СД, кроме того, способность амлодипина благоприятно влиять на атеросклеротическую бляшку делает данную комбинацию препаратом выбора для пациентов с периферической болезнью сосудов. Также необходимо учитывать благоприятное влияние амлодипина на спастический компонент стенокардии. В предлагаемом алгоритме можно выбрать одну из 3-х дозировок комбинации амлодипина с валсартаном: таблетки Вамлосет® 5/80, 5/160, 10/160 мг.

Заключение

Таким образом, разработан алгоритм преодоления недостаточного контроля АД у пациентов с АГ разной степени (см. рис. 2):
при отсутствии контроля АД при монотерапии АГ I–II степени у пациентов с низким/средним риском ССО – использование валсартана (Вальсакор® 80/160/320 мг);
при отсутствии контроля АД при монотерапии АГ I–II степени с высоким/очень высоким риском ССО – использование комбинации валсартана с ГХТ: Вальсакор® Н 80 мг, Вальсакор® Н 160, Вальсакор® НД;
при отсутствии контроля при монотерапии или при неэффективности предыдущей двойной терапии у пациентов с АГ II–III степени и высоким/очень высоким риском ССО – комбинация амлодипина и валсартана (Вамлосет® 5/80, 5/160, 10/160 мг).
Предложенные в алгоритме препараты не только обладают обширной доказательной базой, хорошим профилем безопасности, обеспечивают дополнительный контроль АД в случае неэффективной предыдущей антигипертензивной терапии, но и хорошо зарекомендовали себя у российских пациентов.

Литература

1. Беленков Ю.В., Чазова И.Е. Первое российское национальное многоцентровое исследование – РОСА (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления) // Артериальная гипертензия. 2005. Т. 9. № 5. C. 234–238 .
2. Fox K.M. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 782–788.
3. Lubsen J., Wagener G., Kirwan B.A. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION trial // J Hypertens. 2005. Vol. 23(3). P. 641–648.
4. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension // Hypertens. 2007. Vol. 25(6). P. 1105–1187.
5. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S. et al, for the LIFE Study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 995–1003.
6. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875–886.
7. Mclnnes G.T. Angiotensin II antagonism in clinical practice: experience with valsartan // J. Cardiovascular Pharmacol. 1999. Vol. 33. Suppl 1. P. 29–32.
8. Mancia G. Clinical differences among angiotensin II receptor antagonists // Blood Press Suppl. 2001. Vol. 2. P. 19–24.
9. Nixon R.M., Muller E., Lowy A., Falvey H. Valsartan vs. other angiotensin II receptor blockers in the treatment of hypertension: a metanalytical approach // Int J Clin Prac. 2009. Vol. 63(5). P. 766–775.
10. Sawada T., Yamada H., Dahlof B., Matsubara H. for the KYOTO HEART Study Group. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 2461–2469.
11. Pool J.L., Glazer R., Chiang Y.T. et al. Dose–response efficacy of valsartan, a new an–giotensin II receptor blocker // J Hum. Hypertens. 1999. Vol. 13. P. 275–281.
12. Weir M.R., Levy D., Crikelair N. et al. Time to achieve blood–pressure goal: influence of dose of valsartan monotherapy and valsartan and hydrochlorothiazide combination Therapy // Am J Hypertens. 2007. Vol. 20. P. 807–815.
13. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. М. 2013 .
14. Европейские клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC. 2013 .
15. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Первые результаты международного клинического исследования VICTORY: эффективность и безопасность антигипертензивной монотерапии валсартаном и его фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом в разных дозовых режимах у пациентов с артериальной гипертонией 1–2-й степени // Системные гипертензии. 2015. Т. 12. Вып. 2. С. 71–82 .
16. The efficacy and safety of valsartan and combination of valsartan and hydrochlorothiazide in the treatment of patients with mild to moderate arterial hypertension – VICTORY. Final report. Data on file. Krka d.d., Novo mesto, Slovenia, 2015.
17. Weir M.R., Neutel J.M., Bhaumik A. et al. The efficacy and safety of initial use of irbesartan/hydrochlorothiazide fixed-dose combination in hypertensive patients with and without high cardiovascular risk // J Clin Hypertens. 2007. Vol. 9 (12 Suppl 5). P. 23–30.
18. Kereiakes D.J., Chrysant S.G., Izzo J.L. et al. Olmesartan/amlodipine/hydrochlorothiazide in participants with hypertension and diabetes, chronic kidney disease, or chronic cardiovascular disease: a subanalysis of the multicenter, randomized, double-blind, parallel-group TRINITY study // Cardiovasc Diabetol. 2012. Vol. 30(11). P. 134.
19. Карпов Ю.А., Чазова И.Е., Вигдорчук А.В. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечение артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики: результаты Российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2 // Системные гипертензии. 2010. № 4. C.18–26 .
20. Destro M., Scabrosetti R., Vanasia А. et al. Comparative efficacy of valsartan and olmesartan in mild-to-moderate hypertension: results of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring // Adv Ther. 2005. Vol. 22 (1). P. 32–43.
21. Ruilope L.M., Heintz D., Brandao A.A. et al. 24-Hour ambulatory blood-pressure effects of valsartan and hydrochlorothiazide combinations compared with amlodipine in hypertensive patients at increased cardiovascular risk: a VAST sub-study // Blood Press. Monit. 2005. Vol. 10 (5). P. 85–91.